Лекції надано КЗ «Центр післядипломної освіти молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою» ДОР» за матеріалами викладача акушерства, гінекології та планування сім’ї Мороз Людмили Олександрівни

Завдання служби планування сім’ї визначено наказом МОЗ України від 27.12.2006 № 905 «Про затвердження клінічного протоколу з акушерської та гінекологічної допомоги “Планування сім`ї”»

Планування сім’ї – це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів:

запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності від віку батьків та інших факторів, визначити кількість дітей в сім’ї.

Сучасні підходи до надання інформації з питань планування сім’ї повинні включати етичні питання для населення щодо дотримання вимог Декларації про права дитини у тому, що зародження нового життя повинне мати можливість народитись в безпечних умовах.

КЛАСИФІКАЦІЯ ВООЗ

З метою вибору методу контрацепції учасники робочих нарад ВООЗ розробили систему класифікації і застосували її до всіх існуючих методів контрацепції. У відповідності з цією класифікацією, різні контрацептивні методи оцінюються з точки зору відношення ризику для здоров’я та користі від їх використання за відповідного стану здоров’я, який впливає на використання методу контрацепції.

За класифікацією ВООЗ розподіляють на чотири категорії (класи).

Категорії (класи)

1 – стан здоров’я, при якому протипоказання до використання даного методу контрацепції відсутні;

2 – стан здоров’я, при якому очікувана користь від використання даного методу контрацепції в цілому перевищує теоретичні або доведені ризики;

3 – стан здоров’я, при якому теоретичні або доведені ризики в цілому перевищують очікувану користь від використання даного методу контрацепції;

4 – стан здоров’я, при якому використання даного методу контрацепції абсолютно протипоказано.

Використання шкали категорій на практиці

Категорія (клас)	Клінічне обстеження проведене у повному обсязі	Провести клінічне обстеження у повному обсязі немає можливості
1	Використання методу допускається за будь-яких обставин	Так (метод допускається до використання)
2	У більшості випадків немає протипоказань щодо використання методу	Так (метод допускається до використання)
3	Використання методу, як правило, не рекомендується, за виключенням тих випадків, коли використання більш придатного засобу є неприйнятним для пацієнта	Ні (використовувати метод не рекомендується
4	Використання методу абсолютно протипоказане	Ні (використовувати метод не рекомендується

Пояснення:

• Значення категорій “1” та “4” не потребують пояснень.
• Категорія “2” означає, що даний метод контрацепції допускається до використання, однак при цьому необхідний ретельний контроль зі сторони лікаря.

• Категорія “3” означає, що рекомендувати метод можна лише після ретельного клінічного обстеження і за умови наявності доступу до відповідних медичних послуг. Крім того, слід враховувати ступінь захворювання та прийнятність альтернативних методів контрацепції. Даний метод не рекомендується використовувати за виключенням тих ситуацій, коли обраний метод є єдиним прийнятним для пацієнта, а невикористання контрацепції є ще більшим ризиком. Стан здоров`я пацієнта повинен знаходитись під постійним контролем з боку лікаря.

За умови неможливості проведення клінічного обстеження у відповідному об`ємі відношення стану здоров’я до категорії “3” означає,що використання даного методу контрацепції даною жінкою неприпустиме з причин медичного характеру.

ОЦІНКА ПОТРЕБ ПАЦІЄНТКИ

Якщо пацієнтка вагається зробити вибір методу контрацепції, допомагають їй зробити інформований вибір, надаючи детальну інформацію з кожного методу, надається порада щодо тимчасового методу і рекомендується повторний візит.

ОБСТЕЖЕННЯ, ЯКЕ ПРОВОДИТЬСЯ У ПЛАНОВОМУ ПОРЯДКУ ПЕРЕД ПРИЙНЯТТЯМ РІШЕННЯ НА КОРИСТЬ ТОГО ЧИ ІНШОГО МЕТОДУ КОНТРАЦЕПЦІЇ

У цьому випадку мається на увазі обстеження, що застосовується до осіб, які вважаються здоровими та пройшли профілактичний огляд протягом року.

Гінекологічний огляд не є обов’язковим для рекомендації і використання гормональних контрацептивів, але рекомендується з профілактичною метою не рідше одного разу на рік. Однак, детально збираються анамнестичні дані.

Профілактичний огляд включає:

— вимірювання АТ;

— клінічне обстеження молочних залоз;

— пальпація живота;

— гінекологічний огляд;

— мазок на онкоцитологію.

Наявність будь-яких захворювань чи інших станів специфічного характеру може вимагати проведення додаткового обстеження перед тим, як рекомендувати пацієнтам той чи інший метод контрацепції.

Клас “А” – проведення обстеження рекомендується у всіх випадках і є гарантією безпеки та ефективності користування конкретним методом контрацепції.

Клас “В” – проведення обстеження значною мірою забезпечує безпеку та ефективність користування конкретним методом контрацепції.

Однак доцільність проведення цього обстеження повинна визначатись у відповідності національних стандартів. Остаточне рішення приймається шляхом оцінки ризиків за умови не проведення необхідного обстеження і невикористання необхідного контрацептиву у порівнянні з використанням контрацептиву.

Клас “С” – проведення даного обстеження не забезпечує будь-якої суттєвої гарантії безпеки і ефективності конкретного методу контрацепції.

Наведена класифікація розроблена з урахуванням кореляції між проведенням того чи іншого обстеження і гарантією безпечного користування конкретним методом контрацепції. При цьому дана класифікація не відображає доцільності проведення обстеження за інших обставин.

Наприклад, деякі види обстеження, які не мають вирішального значення у визначенні безпеки і ефективності користування конкретним методом контрацепції, проте можуть стати необхідними при проведенні превентивних заходів у діагностиці або при оцінці різних патологічних станів.

*Відповідно до “Медичних критеріїв прийнятності використання засобів контрацепції” (3=є видання, 2004 р.), якщо жінка з групи високого ризику зараження ІПСШ, то в цьому випадку введення ВМК не рекомендується, за виключенням обставин, коли застосування альтернативних  методів контрацепції з тих чи інших причин є неможливим або неприйнятним. У таких випадках введення ВМК не повинно здійснюватись після повного виліковування.

**Відповідно до “Медичних критеріїв прийнятності використання засобів контрацепції” (3-є видання, 2004 р.), жінки з групи високого ризику зараження ВІЛ-інфекцією не повинні використовувати сперміциди, до складу яких входить ноноксинол-9. Використання піхвових діафрагм та шийкових ковпачків, протизаплідний ефект яких забезпечується присутністю ноноксилону-9, не рекомендується жінкам, які мають ризик зараження ІПСШ., за виключенням тих випадків, коли застосування альтернативних методів контрацепції з тих чи інших причин є неможливим або неприйнятним.

***Перед початком використання КОК, КІК, ПТП, ПІК або вживлянням протизаплідного імплантату рекомендується вимірювання кров’яного тиску. Однак доступ до гормональної контрацепції для жінок не повинен обмежуватись з причин неможливості вимірювання кров’яного тиску.

Перед початком використання будь#якого контрацептивного методу здійснюються заходи щодо виключення вагітності.

Принципи вибору контрацепції:

1. Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.

2. Поінформоване бажання жінки/партнерів застосовувати метод контрацепції.

3. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров’я жінки/партнерів.

4. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки/ партнерів.
5. Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки/партнерів.

ПРИРОДНІ МЕТОДИ ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї (ППС) (МЕТОДИ РЕГУЛЮВАННЯ ФЕРТИЛЬНОСТІ)

Природні методи можуть мати місце, якщо жінка може визначити початок та кінець фертильного періоду у своєму менструальному циклі.

Фертильний період = це час, коли у жінки може наступити вагітність.

Ефективність природних методів середня (9=20 вагітностей на 100 жінок протягом першого року користування).

МЕТОДИ ППС

Існує кілька різних методів природного планування сім’ї. Деякі з них залежать від використання лише одного з індикаторів фертильності. Інші методи природного планування сім’ї базуються на двох або більше індикаторах фертильності.

Основні характеристики фертильності (цервікальний слиз, базальна температура тіла, тривалість циклу і т.ін.) доповнюються іншими індивідуальними ознаками (чутливість молочних залоз, біль у нижній частині живота, менструальна кровотеча).

У даний період застосовуються такі методи контролю фертильності:

• календарний (або ритмічний);
• метод базальної температури тіла;
• метод цервікального слизу;
• симптотермальний.

Календарний метод

Календарний, або ритмічний, метод контрацепції є найбільш давнім засобом запобігання вагітності. Він базується на визначенні фертильних днів розрахунковим vетодом по спеціальній таблиці, при цьому береться до уваги знання про настання овуляції за 14 днів до передбачуваної менструації при 28=денному менструальному циклі. Тривалість життєздатності сперматозоїдів в жіночому організмі приблизно 8 днів і яйцеклітини після овуляції (24 години). В даний час майже не використовується через невисоку ефективність.

Метод базальної температури тіла

Метод базується на зміні температури тіла одразу після овуляції.

Підвищення базальної температури тіла вказує на розвиток овуляції, але не дозволяє сказати, коли відбудеться наступна овуляція. Базальна температура знижується за 12=24 години до овуляції, після якої підвищується на 0,2-0,5° С. Таким чином, фертильним вважається період від початку овуляції до того часу, доки базальна температура буде підвищеною протягом 3 днів підряд. Температурний метод надійний у разі його використання для уникнення зачаття, але вимагає досить довгого часу утримання від статевого життя до періоду неможливості зачаття після овуляції.

Після овуляції основна температура тіла утримується на більш високому рівні приблизно 14 днів, потім знижується, і з першим днем менструації починається новий цикл. Якщо ж базальна температура тіла утримується на високому рівні 20 і більше днів, жінка може запідозрити першу ознаку вагітності.

Для уникнення будь-яких неточностей і для виявлення навіть незначного підвищення температури жінка повинна користуватись точним термометром. Оскільки на зміну базальної температури впливають різноманітні фактори (захворювання, стреси, порушення сну та ін.), інтерпретація результатів вимірів вимагає особливої уваги.

Як і календарний, цей метод також майже не використовується самостійного з контрацептивною метою.

Метод цервікального слизу (можна використовувати, якщо в статевих органах немає запальних процесів)

Жінка визначає фертильну фазу, спостерігаючи за слизовими виділеннями із піхви. В той час, коли виділення прозорого тягучого слизу, жінка може бути фертильною. Останній день прозорого тягучого слизу називається “днем пік”; це означає, що овуляція вже близька або тільки що відбулася. Після закінчення менструальної кровотечі у більшості жінок спостерігається відсутність виділень з піхви протягом декількох днів – “сухі дні”. Для спостереження за слизом та визначення методу слід утримуватись від статевих контактів щонайменше під час 1 циклу.

Спостереження за слизом ведеться протягом дня, оскільки слиз може змінюватись, ведеться запис спостережень, для цього використовуються умовні позначки: кровотеча – червоний колір, сухі дні = літера “С”, фертильні дні = літера “Ф”, непрозорий не фертильний слиз = літера “Н”.

При появі слизу або відчуття вологості у піхві = утримуються від статевих контактів. Останній день прозорого тягучого слизу -“пік” фертильного періоду, тому утримуються від статевих контактів ще протягом 3-х днів.

Симптотермальний метод

Цей метод є комбінацією методів цервікального слизу та базальної температури.

ПАРИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ ППС:

З метою контрацепції:

• жінки в усі періоди репродуктивного віку;
• жінки з будь=якою кількістю пологів в анамнезі, в т. ч. ті, які не народжували.
• пари, релігійні чи філософські переконання яких не дозволяють використовувати інші методи;
• жінки, які не можуть користуватися іншими методами;
• пари, які здатні уникати статевих зносин протягом більше одного тижня в кожному циклі;
• пари, які здатні і бажають щоденно спостерігати, записувати, інтерпретувати ознаки фертильної фази.

З метою запліднення:

• Пари, які планують вагітність.

ІНСТРУКЦІЇ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Календарний метод

Ви можете приблизно визначити свій фертильний період, слідкуючи за менструальними циклами.

З метою контрацепції:

Розрахуйте свій фертильний період. Прослідкуйте за тривалістю як мінімум шести менструальних циклів, протягом яких вам необхідно або утримуватись від статевих зносин, або користуватись іншим контрацептивним методом. Потім розрахуйте свою фертильну фазу за наведеною нижче формулою:

— від кількості днів у найдовшому з ваших циклів відніміть 11 (цим ви визначите останній фертильний день вашого циклу);

— від кількості днів у найкоротшому з ваших циклів відніміть 18 (цим ви визначите перший фертильний день вашого циклу).

Згідно з розрахунками, фертильним є період з 8 по 19 день циклу (для запобігання вагітності слід утримуватись 12 днів). Уникайте статевого акту під час фертильних днів.

Наприклад: найдовший цикл: 30 днів – 11 – 19, найкоротший цикл: 26 днів – 18 – 8.

З метою запліднення статеві відносини відбуваються без застосування протизаплідних методів під час фертильних днів.

Метод базальної температури тіла (БТТ)

Ви можете визначити свою фертильну фазу, акуратно вимірюючи температуру спеціальним термометром, який зафіксує навіть незначне її підвищення.

Використовуйте правило зміни температури:

Вимірюйте температуру в один і той же час кожного ранку до того, як встанете з ліжка, записуйте її в карту.

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ КОРИСТУВАТИСЬ ППС:

• жінки, вік, кількість пологів в анамнезі або стан здоров’я яких роблять вагітність надзвичайно небезпечною;
• жінки без досвіду ефективного користування ППС;
• жінки, партнери яких не бажають утримуватись від статевих відносин у певні дні циклу;
• жінки, які не бажають використовувати цей метод з особистих мотивів;
• жінки з нерегулярним менструальним циклом.

СТАНИ, ЯКІ ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

СТАН	РЕКОМЕНДАЦІЇ
Нерегулярні менструації	Якщо використовується календарний метод, проконсультуйте пацієнтку і допоможіть обрати інший метод.
Постійні вагінальні виділення	Поясніть пацієнтці, що їй буде важко передбачити фертильну фазу, використовуючи метод цервікального слизу. Якщо жінка хоче, допоможіть їй вибрати інший метод
Грудне вигодовування	Поясніть пацієнтці, що їй буде важко передбачити фертильну фазу, використовуючи метод цервікального слизу. Якщо жінка хоче, допоможіть їй вибрати інший метод

АЛГОРИТМ ВИБОРУ ПРИРОДНИХ МЕТОДІВ

ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї

І етап. Пацієнтка бажає використати природні методи

ІІ етап.

пояснюється техніка кожного методу: ,календарного, церві кального слизу, базальної температури, симптотермального.

пацієнтка навчається, як записувати спостереження за менструальним циклом протягом 6-ти місяців.

розглядається питання перерваного статевого контакту або утримання на цей час.

повторний візит через 6 місяців.

ІІІ етап.

Підраховуються фертильні дніу менструальному циклі відповідно до вибраного методу.

 Інформують про невідкладну контрацепцію, якщо це необхідно.

 Заохочуються повторні візити для уточнення інструкції.